....The prevalence of polypharmacy, or the concomitant use of five or more drugs, has dramatically increased since the 2000s, with at least half of older adult patients meeting this definition1,2. With such high rates, excessive polypharmacy (the use of ten or more drugs) has now emerged in at least 20% of community-dwelling older adults3-5. Older adults are at highest risk of excessive polypharmacy6. At McGill University there recently was a cluster-randomized controlled trial7, "RightRx" led by Dr. Robyn Tamblyn, examining electronic medication reconciliation software that links patient provincial drug insurance information to the in-hospital medication list. Recent (unpublished) analyses from the "RightRx" trial suggest that polypharmacy is exceedingly common amongst our older adult hospitalized patients, with more than 50% of those aged 65 and older discharged with excessive polypharmacy and 10% leaving the hospital with prescriptions for more than 20 usual daily medications.

A byproduct of polypharmacy is an increase in the number of drug-drug and drug-disease interactions with an increased potential for adverse drug events (ADEs)8. ADEs are common, with up to 35% of community-dwelling older adults having one each year9-11. Severe ADEs contribute in up to 20% of all hospitalizations in older adults9-11 with an associated cost of nearly 36 million dollars per year in Canada12.

There is a greater risk of ADEs when a patient is taking more medications and efforts to curtail polypharmacy could reduce this risk. However, countering polypharmacy is challenging, given patients with multiple medical conditions may legitimately require medications for each condition. Nonetheless, with time, a proportion of these medications eventually become unnecessary, inappropriate, or the harms outweigh potential benefits. At this point, deprescribing via the identification and discontinuation of unnecessary or potentially inappropriate medications (PIMs), may prove to be a solution to both polypharmacy and related ADEs13. Candidate medications for deprescribing can be identified using freely-available, expert-derived, peer-reviewed lists14,15. 

All told, these lists contain hundreds of medications and because of their complexity, it is difficult for physicians to know their entire contents by memory. When deprescribing, a patient's medications are actively reviewed with specific consideration given to stopping those with an unfavorable risk-benefit profile either alone or in combination with other drugs13,16,17. A recent pilot study of a protocolized multi-disciplinary team approach to deprescription involving hospitalized patients in Toronto showed tremendous success in stopping on average 3.1 inappropriate medications per patient.25

Despite the intuitive appeal of deprescribing, and the promise of multidisciplinary teams, the development of an easy to use system that facilitates the process13 by reducing the human resources required and that demonstrates concrete evidence of benefit13,18 and safety is required in order for physicians everywhere to adopt it into their everyday practice of preventative medicine.

A computer-based system could more quickly identify medications and cue the physician that deprescribing might prevent harm or prevent an adverse drug event. MedSafer is a software product which identifies PIMs and generates a list of "deprescribing opportunities" for the patient and physician to discuss. During the intervention phase of our national clinical trial the physicians looking after patients will receive an individualized and prioritized deprescription plan based on MedSafer's analysis.

..

La prévalence de la polypharmacie, une consommation de 5 médicaments ou plus, s’est accrue de façon spectaculaire depuis le début du siècle. Actuellement, au moins la moitié de la cohorte des patients âgés répond à cette définition1,2. Avec des pourcentages aussi élevés, la polypharmacie excessive (la consommation de 10 médicaments ou plus) concerne actuellement au moins 20 % des adultes plus âgés de la collectivité3-5. Les personnes âgées sont plus à risque d’être touchées par la polypharmacie excessive6. La docteure Dr Robyn Tamblyn de l’Université McGill a récemment réalisé un essai clinique aléatoire7, afin d’étudier l’établissement d’un bilan comparatif des médicaments en reliant, au moyen d’un logiciel, les données d’un patient dans le programme provincial d’assurance médicaments à sa liste de médicaments établie par l’hôpital. Les résultats obtenus à l’aide du logiciel RxSécuritaire (non publiés) démontrent que la polypharmacie est un phénomène extrêmement courant chez les patients âgés hospitalisés. Au-delà de 50 % des patients de plus de 65 ans reçoivent leur congé de l’hôpital avec une polypharmacie excessive et 10 % d’entre eux quittent l’hôpital avec une prescription de plus de 20 médicaments par jour.

L’une des conséquences de la polypharmacie est l’augmentation des interactions entre les médicaments et les maladies et entre les médicaments eux-mêmes ainsi qu’une augmentation du risque d’effets indésirables liés à des médicaments (EIM)8. Les EIM sont courants : plus de 35 % des personnes âgées d’une collectivité en subissent un par année9-11. Les EIM graves sont la cause de l’hospitalisation de plus de 20 % des personnes âgées9-11, ce qui représente des coûts de 36 millions de dollars par année au Canada12.

Le risque d’EIM est plus élevé lorsqu’un patient consomme plus de médicaments et toutes les tentatives de réduire la polypharmacie pourraient faire diminuer ce risque. Mais il n’en demeure pas moins que combattre la polypharmacie pose un défi. Les patients qui souffrent de plusieurs maladies peuvent légitimement avoir besoin de médicaments pour chacune d’elle. Cependant, une partie de ces médicaments peut devenir inutile ou inappropriée après un certain laps de temps, ou encore les inconvénients peuvent prendre le pas sur les avantages potentiels. À ce stade, en identifiant et en cessant la prise des médicaments devenus inutiles ou potentiellement inappropriés, la déprescription pourrait bien être une solution à la polypharmacie et aux EIM13. On peut déterminer quels sont les médicaments à déprescrire à l’aide de listes de recommandations élaborées par des spécialistes et revues par des pairs14,15.

Au total, ces listes comprennent des centaines de médicaments et, comme elles sont exhaustives, un médecin aura du mal à en mémoriser le contenu. Lors de la déprescription, on révise avec soin la liste de médicaments du patient en cherchant à identifier ceux dont le rapport risque-bénéfice est défavorable, qu’ils soient utilisés seuls ou associés à d’autres13,16,17. Un projet pilote récent a permis d’étudier la démarche d’une équipe multidisciplinaire appliquant un protocole pour la déprescription des patients hospitalisés à Toronto. Cette démarche a été couronnée de succès puisqu’elle a permis d’éliminer en moyenne 3,1 médicaments inappropriés par patient.25

Malgré l’attrait exercé par la déprescription et malgré les améliorations que laisse entrevoir une intervention multidisciplinaire, il importe de mettre sur pied un mécanisme simple à gérer qui faciliterait la démarche13 de déprescription en diminuant les ressources humaines requises et qui démontrerait concrètement une augmentation des avantages13,18 et de la sécurité, pour que tous les médecins intègrent la médecine préventive à leur pratique quotidienne.

Un programme informatique permettrait d’identifier plus rapidement les médicaments et d’indiquer au médecin qu’une déprescription pourrait éviter un préjudice ou un effet indésirable lié à un médicament. MedSécure est un logiciel permettant d’identifier les EIM et de produire une liste des possibilités de déprescription dont le patient et le médecin pourront discuter. Durant la phase de réalisation de notre essai clinique national, les médecins traitants recevront un programme de déprescription personnalisé comportant une liste de priorités élaborée d’après l’analyse de MedSécure. ....